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手術給付金|もらえる手術をすぐ知るために必要な基礎知識

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「手術給付金|もらえる手術をすぐ知るために必要な基礎知識」

医療保険で手術給付金はいくらもらえるのか? また、いざ手術をすることになった場合には、自分が受ける手術は手術給付金の支払対象になるのか? など医療保険には手術に関する疑問が多くあります。

医療保険に加入するときは、どのくらいの保障にするかということで入院日額がいくらというのは気にしますが、手術給付金の額や対象となる手術の範囲については意外に気にしないことが多いのも事実です。

どのような手術でいくらくらいの手術給付金が出るのか、おおまかなしくみがわかっていると、既に医療保険に入っている人であれば、いざというときにあわてなくて大丈夫ですし、これから医療保険に入ろうという人であれば、よりよい保険選びに役立てることができます。

1. 手術給付金とは?

手術給付金とは、病気やけがの治療のために病院で手術を受けた場合に医療保険から支給されるお金のことです。入院給付金は入院1日あたりいくらと決まっていますが、手術給付金は手術内容によりいくらと決まっています。

2. いくらもらえるか

手術給付金は、どんな手術を受けたかによって支払われる金額が違っています。基本的には軽い手術より重い手術のほうが金額が多くなっています。

ただし、手術によって金額が違うといっても、手術一つひとつに○円などとバラバラに金額がつけられている訳ではありません。金額の決まり方には一定の法則があります。

<法則1> 決まっているのは金額ではなく倍率
手術給付金の額は、実は金額で決まっているのではありません。入院給付金の日額に対して○倍というように、倍率で決まっています。

同じ医療保険でも、人によって入院給付金を日額5,000円で加入している人、10,000円で加入している人など、保障の大きさに違いがあるので、基準となる入院日額に対して○倍という決め方になっているのです。

たとえば、倍率が20倍の手術を受けた場合、入院日額5,000円で加入している人は、手術給付金は10万円(5,000円×20倍)となります。入院日額10,000円で加入している人は、手術給付金は20万円(10,000円×20倍)となります。

<法則2>倍率は手術の重さにより数パターン
手術により倍率が決まっていますが、その倍率も多くの種類がある訳ではありません。一般的には、5倍、10倍、20倍、40倍などと手術の重さにより数パターンの倍率があるだけです。

この倍率の決まり方は、第3章で詳しく説明しますが保障対象となる手術の範囲の決まり方とも関係していて、大きく2つのタイプがあります。

2-1. 入院の有無で倍率が決まる保険

公的医療保険(健康保険)適用の手術がほぼそのまま手術給付金の支払対象となっている医療保険です。このタイプの医療保険では、個別の手術毎に倍率が決まっているのではなく、入院を伴う手術は20倍、外来手術は10倍などと、主に入院の有無に連動して倍率が決まっています。

■手術給付金の倍率の例

医療保険種類 入院手術 外来手術
医療保険A 20倍 5倍
医療保険B 10倍
(重大手術*は40倍)
5倍

※重大手術とは、開頭手術、四肢切断、脊髄腫瘍、心臓・肺・肝臓等の移植、がんの開胸・開腹手術、心臓手術等です

2-2. 手術ごとに倍率が決まる保険

保険会社が手術給付金の対象となる手術の種類(88種類または89種類)を決めていて、その手術(種類)毎に○倍という数字もあわせて決まっている医療保険です。以前はこのタイプの医療保険が主流でしたが、最近は少なくなってきています。昔から医療保険に入っている人は、このタイプの可能性が高いです。

■手術の種類と倍率の例

手術の種類 給付倍率
胃切除術 40倍
ヘルニア根本手術 10倍
虫垂切除術・盲腸縫縮術 10倍
子宮外妊娠手術 20倍
甲状腺手術 20倍
悪性新生物根治手術 40倍

2-3. いくらもらえるか(倍率)は「ご契約のしおり/約款」に書いてある

手術給付金の倍率が手術の有無で決まっている保険でも、手術毎に決まっている保険でも、その具体的な支払条件は「ご契約のしおり/約款」に書いてあります。約款は難しい表現も多いので、見方がよくわからないという方や、「ご契約のしおり/約款」が見当たらないという方は、保険会社や加入した保険代理店に問い合わせしてみるとよいでしょう。

3. 給付対象となる手術の決め方は主に2タイプある

それでは、手術給付金の支払対象となる手術はどのような手術でしょうか? 第2章でも少し触れましたが、それには2つのタイプの医療保険があります。

一つは公的医療保険すなわち健康保険が適用される手術約1,000種類を対象とする医療保険で、もう一つは保険会社が決めた88種類(または89種類)の手術を対象とする医療保険です。

3-1. 公的医療保険の対象約1,000種類

公的医療保険適用の約1,000種類の手術を対象とする医療保険です。以前は、この後に説明する88種類(89種類)の手術を対象とした医療保険が主流でしたが、88種類(89種類)の手術が必ずしも公的医療保険適用の手術と一致していないということから、わかりやすくするという意味もありこのタイプの医療保険が現れました。現在はこのタイプが主流となっています。

ただし、公的医療保険適用の手術でも以下のような手術は対象外とされています。

  • 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
  • 切開術(皮膚、鼓膜)
  • 骨または関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術および非観血的授動術
  • 抜歯
  • 異物除去(外耳、鼻腔内)
  • 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
  • 魚の目、タコ切除術(鶏眼・胼胝切除術)

    など

3-2.保険会社所定の88種類(89種類)

保険会社が決めた88種類または89種類の手術項目について手術給付金が支払われる医療保険です。89種類というのは88種類に、骨髄移植のドナーとなる場合に受ける骨髄幹細胞採取手術を追加したものです。

公的医療保険が適用される1,000種類と比べると、著しく数が少ないように感じますが、実際に対象となる手術の数は約600種類くらいになるといわれています。治療のための主な手術はたいてい含まれていると考えてよいでしょう。

以前から医療保険に加入している人は、このタイプの可能性があります。もし、対象となる手術の範囲が気になるという場合は、公的医療保険適用の1,000種類タイプの保険と保障内容を比べてみるとよいでしょう。

4. 手術給付金の支払対象とならない手術

手術給付金の対象となる手術についてみてきましたが、それでは対象とならない手術とは何でしょうか?

先にあげた88種類(89種類)の手術や公的医療保険の適用になる手術以外のものということになりますが、そもそも手術給付金を支払う概念として、病気やけがの治療のために病院や診療所等で受けた手術という考え方があります。

したがって、美容整形による手術や近視矯正のためのレーシックなどは支払対象にはなりません。(レーシックは昔の医療保険では対象となっている場合もあります)

そのほか、医療保険に加入する前に発病した病気や発生した事故を原因とした手術は支払対象となりません。したがって、病院にかかって手術を勧められた状態で、手術給付金目的で医療保険に入るというようなことはできませんので、ご注意ください。

5. 手術給付金は何度でももらえる

原則的に手術給付金は、該当する手術をすれば何度でももらえます。たとえば、虫垂炎の手術をして、十数年後に胃がんの手術をして、さらに数十年後に白内障の手術をしたといった場合、その都度手術給付金を受け取ることができます。

ただし、以下のようなケースでは複数回の給付はされないようになっています。

<複数回もらえない例>

  • 同一の日に複数回の手術を受けた場合
    倍率の高い手術1回分のみ支払われる
  • 放射線照射等を複数回受けた場合
    60日に1回を限度に支払われる
  • 一連の治療による複数回にわたる手術でも手術料が1回のみ算定される場合
    1回の手術として支払われる、または○日につき1回として支払われる
    ※超音波骨折治療法、尿管結石破砕術など
  • 複数日にわたる手術でも手術料が1日につき算定される手術を受けた場合
    その手術を受けた1日目についてのみ支払われる
    ※人工心肺、補助人工心臓など

これらの条件は、細かくは保険会社によって違っていますので、各保険会社や保険代理店に問い合わせて、詳細を確認するようにしましょう。

6. どのタイプに加入すればよいか?

医療保険には、手術給付金の対象となる手術の範囲によって主に2つの種類があります。どちらの医療保険に入るほうがよいかということは、正直難しい判断となります。なぜなら、将来、自分がどんな手術を受けるかわからないからです。

88種類(89種類)のほうが該当手術の数は少ないですが、公的医療保険適用の手術に含まれない手術が含まれていたり、40倍の手術も含まれていたりします。適用範囲が狭くても倍率が高い手術が多めに含まれる医療保険にするか、高倍率の手術が少なくても(またはなくても)適用範囲が広い医療保険にするかは、好みの問題ともいえます。

ただし、現在の主流は公的医療保険適用の手術で手術給付金を支払う医療保険なので、もし88種類(89種類)の医療保険に入りたい場合は商品は限られることになります。

そういった意味ではどちらのタイプというよりも、多くの場合は、公的医療保険適用タイプの商品の中で手術給付金の給付の違いを選ぶということになりそうです。このタイプの手術給付金の倍率は、保険会社によって入院を伴う手術を20倍にしているところと10倍にしているところがあります。いうまでもなく20倍になっているところのほうが多くの手術給付金をもらえるので、手術給付金の額だけを比較すると20倍の商品のほうがよいということになります。ただし、実際に商品を選ぶ場合は、保険料の違いや他の保障も含めて全体のバランスに注意する必要があります。

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7. まとめ:治療のための手術であればたいていは出る

手術給付金がどのような手術でいくらくらい出るのかを細かくみてきましたが、基本的には、治療のための手術であれば、軽いものを除いてたいていの手術が対象となっていることは間違いありません。

特に公的医療保険連動のタイプであれば、健康保険で受けられる手術はほぼ対象となるので、わかりやすいのではないでしょうか?

ただし、一部に対象外となる手術もありますので、詳細は事前に医療保険の約款で確認するか保険会社や保険代理店に確認しておくとよいでしょう。

※記事内容の利用・実施に関しては、ご自身の責任のもとご判断ください。
※掲載している情報は、記事公開時点での商品・法令・税制等に基づいて作成したものであり、将来、商品内容や法令、税制等が変更される可能性があります。また個別の保険商品の内容については各商品の約款等をご確認ください。

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